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Der nachfolgende Beitrag soll einen Überblick der Hauptmerkmale von Persönlichkeitsstörungen, ihrer möglichen Ursachen und der Basisansätze ihrer Therapiemöglichkeiten vermitteln. Diagnostik und Behandlung von Persönlichkeitsstörungen gelten als herausfordernd, da es nicht einfach ist, solche „Störungen der Persönlichkeit“ von „normalen“, wenn auch mitunter problematischen, Persönlichkeitszügen abzugrenzen.
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Persönlichkeitsstörungen haben eine Prävalenz von geschätzten 5-10 %. Sie werden gemäß der gängigen Klassifikationssysteme (DSM-V und ICD-10) durch eine spezifische Kombination überdauernder dysfunktionaler Wahrnehmens-, Beziehungs- und Denkmuster sowie Verhaltensweisen mit Krankheitswert charakterisiert. Krankheitswert bekommen Persönlichkeitsstörungen insofern als sie unflexibel, unangepasst und situativ generalisiert sind und zu subjektiven Beschwerden und Leidensdruck im Denken, Fühlen und Verhalten führen. Aus den oft tief verwurzelten und anhaltenden Verhaltensmustern, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen, resultiert eine Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit. Persönlichkeitsstörungen mit Krankheitswert verursachen starke subjektive Beschwerden mit erheblichem Leidensdruck im persönlichen Bereich und in den zwischenmenschlichen Beziehungen.
Die wichtigsten Merkmale und Diagnosekriterien einiger spezifischer Persönlichkeitsstörungen werden nachfolgend in komprimierter Form dargestellt. Zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen – oder ihrer milderen Formen, den sog. Persönlichkeitsakzentuierungen – bedarf es eines fundierten strukturierten klinisch-diagnostischen Interviews durch erfahrene Praktiker.
Wir alle tragen einige Züge einer „Persönlichkeitsstörung“ im Sinne von problematischen Persönlichkeitszügen in uns, sind etwa zu einem gewissen Grad abhängig, haben zum Teil zwanghafte Züge oder auch einige narzisstische Anteile. Insoweit ist es wichtig, zu betonen, dass problematische Persönlichkeitszüge stets innerhalb eines Spektrums liegen und sich die Persönlichkeitsstörungen erst im extremen Ausprägungsbereich manifestieren.
Es sollte nicht übersehen werden, dass die auf einem Kontinuum liegenden Persönlichkeitszüge – bei einer nicht voll ausgeprägten Persönlichkeitsstörung – auch Vorteile mit sich bringen: So arbeiten Menschen mit einer zwanghaften Persönlichkeitsakzentuierung genau und sind verlässlich, bringen zu einem gewissen Grad abhängige Menschen Bindungsfähigkeit mit und sind Menschen mit einem gesunden Maß an Narzissmus selbstbewusst und interessant.
Nach den (zurzeit noch geltenden) klinisch-psychologischen/psychiatrischen Diagnosesystemen (ICD-10 und DSM-V) dürfen Persönlichkeitsstörungen nur dann als psychische Störung diagnostiziert werden, wenn die Persönlichkeitszüge oder Persönlichkeitsstile folgende Charakteristika tragen:
Die folgende Übersicht zeigt in Tabellenform die wichtigsten klassifikatorischen Merkmale einzelner Persönlichkeitsstörungen (PS). Wenn auch bei den meisten Menschen keine pathologische Persönlichkeitsstörung, sondern allenfalls eine „akzentuierte Persönlichkeitsstörung“, vorliegen wird, kann die tabellarische Übersicht der Identifikation problematischer und belastender Persönlichkeitsmerkmale dienen. Problematische und belastende Persönlichkeitsanteile bzw. – wenn vorliegend – Persönlichkeitsstörungen können dann in einer naturgemäß längeren Therapie bearbeitet und in eine belastungsmindernde Richtung modifiziert werden.
Der Begriff paranoid (= wahnhaft) ist unpassend, da keine Nähe zur paranoiden Schizophrenie besteht. Ältere Begriffe wie „querulatorisch“ oder „fanatisch“ sind eine treffendere Beschreibung dieses Störungsbilds.
Diese ist gekennzeichnet durch unselbständige Lebensführung, mangelnde Übernahme von Selbstverantwortung, Gefühl der ständigen Angewiesenheit auf Unterstützung sowie Angst vor Trennung und Alleinsein kennzeichnen weiterhin die Störung.
Symptome dieser Störung sind Gefühle der Unsicherheit, Angst vor Zurückweisung, vor Ablehnung und vor negativer Beurteilung sowie Schüchternheit, Anspannung und Vermeidung von sozialen Kontakten. Die Betroffenen fühlen sich schnell kritisiert, was zu großen Problem im beruflichen und sozialen Umfeld führt.
Zentral für die auch als Borderline Persönlichkeitsstörung bezeichnete Störung sind eine Störung der affektiven Regulation und/oder Störung der Impulskontrolle, wobei zwischen dem impulsivem und dem Borderline Type unterschieden wird.
Impulsiver Typ: Es müssen mindesten drei der folgenden Merkmale/Diagnosekriterien vorliegen:
Borderline Typ: Es müssen mindesten drei der folgenden Merkmale/Diagnosekriterien vorliegen:
Die narzisstische Persönlichkeitsstörung trägt die diagnostischen Hauptmerkmale Überheblichkeit und Kritikunfähigkeit. Betroffene zeigen ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das vom Bedürfnis nach Bewunderung, vom Mangel an Empathie, von Fantasien über grenzenlosen Erfolg, Macht und Schönheit und von einem Gefühl der eigenen Wichtigkeit gekennzeichnet ist.
Die potenziellen Ursachen für Persönlichkeitsstörungen sind bis heute nur unzureichend geklärt und insbesondere existieren kaum Studien zu möglichen neurobiologischen/ genetischen Faktoren.
Es gibt Hinweise auf die Relevanz von psychologischen Einflüssen auf die Sozialisation. Danach werden Kindheitserfahrungen – vor allem in Form einer problematischen Eltern-Kind-Beziehung – als Risikofaktor für eine Störungsentwicklung der Persönlichkeit gesehen.
Weitere Risikofaktoren für eine Persönlichkeitsstörung repräsentieren belastende und traumatische Erfahrungen in der Kindheit. Danach existieren Hinweise, dass emotionale Vernachlässigung in der Kindheit und traumatische Erfahrungen, d.h. insbesondere physischer und sexueller Missbrauch, das Auftreten von dissozialer und Borderline-Persönlichkeitsstörung begünstigen können.
Letztlich stellt eine mangelnde soziale Integration einen Risikofaktor dar. Kritische Frakturbrüche in der familiären Entwicklung, mangelnde sozial-gesellschaftliche Integration, Migration aber auch der rapide soziale und gesellschaftliche Wandel sind die wesentlichen Aspekte einer mangelnden oder unzureichenden sozialen Integration.
Das therapeutische Vorgehen ist herausfordernd, da sich eine Persönlichkeitsstörung in einem heterogenen Störungsbild manifestiert. Die nahhaltig positive Beeinflussung der Persönlichkeitsmerkmale macht ihrer Natur nach häufig eine intensive und lange Behandlung erforderlich. Da es – außer zur kurzfristigen Intervention bei Akutkrisen und zur Behandlung von komorbiden Störungen, wie bspw. Depressionen – keine wirksamen Behandlungen mit Psychopharmaka gibt, gilt die psychologische Therapie als wirkungsvollste Behandlungsoption. Dabei haben sich sowohl psychoanalytisch orientierte als auch verhaltenstherapeutische Ansätze etabliert.
Die Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung gilt als große Herausforderung für Therapeuten, da sich problematische Verhaltensweisen und Symptome des instabilen Affekts der Betroffenen auch innerhalb des therapeutischen Settings zeigen, was eine effiziente Behandlung zum Teil unterminieren kann.
Als wichtiger Grundsatz gilt, dass nicht die Persönlichkeitsstörung als solche behandelt werden sollte, sondern:
Die unterschiedlichen Therapieverfahren haben folgende Gemeinsamkeiten:
Trotz dieser Gemeinsamkeiten unterscheiden sich die einzelnen Therapieverfahren sowohl hinsichtlich des Konzepts als auch der Methodik in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen und es werden hier lediglich zwei Verfahren prägnant dargestellt.
Die übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference Focussed Therapy) nach Kernberg & Clarkin ist eine modifizierte psychoanalytische Methode, deren Schwerpunkt auf der Analyse von Übertragung und Gegenübertragung in der therapeutischen Beziehung liegt.
Sie eignet sich primär für die Behandlung von der Borderline-, der narzisstischen und der histrionischen Persönlichkeitsstörung. Ziel der übertragungsfokussierten Psychotherapie ist es, durch eine Identifikation und Interpretation der Übertragungsmuster, die sich im therapeutischen Prozess zwischen Patient und Therapeut zeigen, jene Bereiche des inneren Erlebens des Patienten in ihrer Struktur zu verändern, die zu wiederholten destruktiven Verhaltens- und Beziehungsmustern führen.
Die Dialektisch-behaviorale Therapie (Linehan, 1983) betrachtet die Borderline-Persönlichkeitsstörung vorrangig als Störung der Affektregulation und bezieht verhaltenstherapeutische Elemente in den Therapieansatz ein:
Persönlichkeitsstörungen sind sozial unflexible und wenig angepasste Verhaltensweisen. Zur Abgrenzung lediglich belastender Persönlichkeitszüge von pathologischen Persönlichkeitsstörungen bedarf es einer gründlichen klinisch-psychologisch/psychiatrischen Diagnostik. Persönlichkeitsstörungen führen zu erheblichen Leistungsminderungen im privaten und beruflichen Bereich und zu einem starken subjektiven Leidensdruck für die Betroffenen.
Es besteht eine Vielzahl spezifischer Persönlichkeitsstörungen wie die prävalente dependente, die ängstlich-vereidende und die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung.
Als mögliche Ursachen von Persönlichkeitsstörungen kommen emotionale Vernachlässigung und traumatische Erfahrungen (physische Gewalt und sexueller Missbrauch) in der Kindheit in Betracht.
Als wirksame Therapien – insbesondere für die Borderline-Persönlichkeitsstörung – haben sich die und die übertragungsfokussierte Psychotherapie und die Dialektisch-behaviorale Therapie erwiesen.
Durch die ab 2027 anzuwendende ICD-11 erfolgt ein Paradigmenwechsel zur dimensionalen Klassifikation – damit werden – bis auf die Borderline Persönlichkeitsstörung – die bisherigen Persönlichkeitsstörungs-Kategorien aufgehoben.
Die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen als voneinander unterscheidbare Kategorien, die in diesem Beitrag vorgestellt wurden, wird in der kommenden ICD-11 ersetzt durch eine dimensionale Einordnung mit Schweregradabstufungen. Ob eine Persönlichkeitsstörung vorliegt oder nicht, wird über Beeinträchtigungen von selbstbezogenen und interpersonellen Persönlichkeitsfunktionen definiert.
Definition der Persönlichkeitsstörungen in der ICD-11:
„Eine Persönlichkeitsstörung ist gekennzeichnet durch Probleme in der Funktionsweise von Aspekten des Selbst (z. B. Identität, Selbstwert, Genauigkeit der Selbsteinschätzung, Selbststeuerung) und/oder zwischenmenschliche Störungen (z. B. die Fähigkeit, enge und für beide Seiten befriedigende Beziehungen aufzubauen und aufrechtzuerhalten, die Fähigkeit, die Sichtweise anderer zu verstehen und mit Konflikten in Beziehungen umzugehen), die über einen längeren Zeitraum (z. B. zwei Jahre oder länger) bestehen. Die Störung äußert sich in maladaptiven (z. B. unflexiblen oder schlecht regulierten) Mustern der Kognition, des emotionalen Erlebens, des emotionalen Ausdrucks und des Verhaltens und zeigt sich in einer Reihe von persönlichen und sozialen Situationen (d. h. sie ist nicht auf bestimmte Beziehungen oder soziale Rollen beschränkt). Die Verhaltensmuster, die die Störung charakterisieren, sind entwicklungsmäßig nicht angemessen und können nicht in erster Linie durch soziale oder kulturelle Faktoren, einschließlich sozialpolitischer Konflikte, erklärt werden. Die Störung ist mit erheblichem Stress oder signifikanten Beeinträchtigungen in persönlichen, familiären, sozialen, schulischen, beruflichen oder anderen wichtigen Funktionsbereichen verbunden:“
Alle 10 Persönlichkeitsstörungs-Diagnosen der ICD-10, mit Ausnahme der Borderline-Persönlichkeitsstörung werden aufgehoben, sodass es in der ICD-11 nur noch die Kategorie „Persönlichkeitsstörung“ (ICD-11 Code 6D10) gibt, die bei Vorliegen der Kriterien einer Borderline-PS durch einen sogenannten „Trait-Qualifier“ ergänzt werden kann.
Alle anderen Formen von Persönlichkeitsstörungen werden durch spezifische Profile von den nachfolgend skizzierten fünf pathologischen Persönlichkeits-Traits (oder Merkmals-Spezifizierern) charakterisiert.
Trait-Domänen der Persönlichkeitsstörungen in der ICD-11 – in Anlehnung an Tyrer et al. 2015, S. 723; dt. Übers.
Bandbreite belasteter Emotionen wie Ängstlichkeit, Verletzlichkeit, Gereiztheit, emotionale Labilität und Depressivität – häufig als übersensible Reaktion auf selbst geringe Stressoren.
Nichtbeachtung sozialer Normen und der Gefühle anderer, gekennzeichnet durch Mangel an oder geringe Empathie, rücksichtslosem, auf den eigenen Vorteil bedachten Verhaltens bis hin zur Manipulation und Aggressivität.
Reserviertheit, emotionale und zwischenmenschliche Distanz, was sich in wenigen FreundInnen und oft dem Vermeiden intimer und vertrauensvoller Beziehungen manifestiert.
Tendenz, auf unmittelbare internale oder Umweltstimuli impulsiv zu reagieren, ohne längerfristige Konsequenzen zu berücksichtigen – häufig mit Verantwortungslosigkeit, Impulsivität ohne Beachtung von Risiko oder Konsequenzen, Ablenkbarkeit und Leichtsinnigkeit.
Fokus auf Kontrolle und die Regulation des eigenen und des Verhaltens Anderer, um sicherzustellen, dass Dinge nach der besonderen Vorstellung bzw. dem Ideal der Person ablaufen – mit Perfektionismus, Perseveration, restriktiver Emotionalität, Starrköpfigkeit und Ordnungsliebe.
Zusammenfassend kann festgehalten werden, dass in der ICD-11 die dimensionale Diagnostik der Persönlichkeitsstörung zunächst über den Schweregrad und dann die Trait-Domänen erfolgt, wie im nachfolgenden Schaubild dargestellt.
Dimensionale Einschätzung der Persönlichkeitsstörung in der ICD-11 (Tyrer et al. 2019)