Persönlichkeitsstörungen
Der nachfolgende Beitrag soll einen Überblick der Hauptmerkmale der sog. „Persönlichkeitsstörungen“, ihrer möglichen Ursachen und der Basisansätze ihrer Therapiemöglichkeiten vermitteln. Diagnostik und Behandlung von Persönlichkeitsstörungen gelten als schwierig, da es nicht einfach ist, solche „Störungen der Persönlichkeit“ von „normalen“, wenn auch mitunter problematischen, Persönlichkeitszügen abzugrenzen.
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Allgemeine Charakterisierung der Persönlichkeitsstörungen
Persönlichkeitsstörungen haben einer Prävalenz von geschätzten 5-10 %. Sie werden gemäß der gängigen Klassifikationssysteme (DSM-V und ICD-10) durch eine spezifische Kombination überdauernder dysfunktionaler Wahrnehmens-, Beziehungs- und Denkmuster sowie Verhaltensweisen mit Krankheitswert charakterisiert. Krankheitswert bekommen Persönlichkeitsstörungen insofern als sie unflexibel, unangepasst und situativ generalisiert sind und zu subjektiven Beschwerden und Leidensdruck im Denken, Fühlen und Verhalten führen. Aus den oft tief verwurzelten und anhaltenden Verhaltensmustern, die sich in starren Reaktionen auf unterschiedliche persönliche und soziale Lebenslagen zeigen, resultiert eine Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit. Persönlichkeitsstörungen mit Krankheitswert verursachen starke subjektive Beschwerden mit erheblichem Leidensdruck im persönlichen Bereich und in den zwischenmenschlichen Beziehungen. Persönlichkeitsstörungen bestehen meist seit dem Kindes- und Jugendalter, sollten aber wegen des Entwicklungsprozesses erst im Erwachsenenalter diagnostiziert werden
Psychische Instabilitäten und Belastungen stellen nicht nur für die Betroffenen sondern häufig auch für die ihnen Nahestehenden Belastungen dar. Mit Blick auf die Persönlichkeitsstörungen gilt dies in besonderem Maße für die Borderline-Persönlichkeitsstörung und insbesondere die dissoziale (antisoziale) Persönlichkeitsstörung.
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Überblick der spezifischen Persönlichkeitsstörungen
Die wichtigsten Merkmale und Diagnosekriterien einiger spezifischer Persönlichkeitsstörungen werden nachfolgend in komprimierter tabellarischer Form dargestellt. Zur Diagnostik von Persönlichkeitsstörungen – oder ihrer milderen Formen, den sog. Persönlichkeitsakzentuierungen – bedarf es eines fundierten strukturierten klinisch-diagnostischen Interviews durch erfahrene Praktiker.
Wir alle tragen einige Züge einer „Persönlichkeitsstörung“ im Sinne von problematischen Persönlichkeitszügen in uns, sind etwa zu einem gewissen Grad abhängig, haben zum Teil zwanghafte Züge oder auch einige narzisstische Anteile. Insoweit ist es wichtig, zu betonen, dass problematische Persönlichkeitszüge stets innerhalb eines Spektrums liegen und sich die Persönlichkeitsstörungen erst im extremen Ausprägungsbereich manifestieren.
Es sollte nicht übersehen werden, dass die auf einem Kontinuum liegenden Persönlichkeitszüge – bei einer nicht voll ausgeprägten Persönlichkeitsstörung auch Vorteile mit sich bringen: So arbeiten Menschen mit einer zwanghaften Persönlichkeitsakzentuierung genau und sind verlässlich, bringen zu einem gewissen Grad abhängige Menschen Bindungsfähigkeit mit und sind Menschen mit einem gesunden Maß an Narzissmus selbstbewusst und interessant.
Nach den (zurzeit noch geltenden) klinisch-psychologischen/psychiatrischen Diagnosesystemen (ICD-10 und DSM-V) dürfen Persönlichkeitsstörungen nur dann als psychische Störung diagnostiziert werden, wenn die Persönlichkeitszüge oder Persönlichkeitsstile folgende Charakteristika tragen:
- wenn der betreffende Mensch ein überdauerndes Muster im Wahrnehmen, Denken, Fühlen und Verhalten zeigt, welches durchgängig rigide, unflexible und wenig angepasst ist,
- wenn aus diesen Persönlichkeitsmerkmalen wesentliche Beeinträchtigungen etwa im akademischem, beruflichen und/oder privaten Bereich resultieren und/oder
- wenn für die Betroffenen aufgrund der subjektiven Beschwerden ihrer eigenen Persönlichkeit ein hoher Leidensdruck entsteht.
Die folgende Übersicht zeigt in Tabellenform die wichtigsten klassifikatorischen Merkmale einzelner Persönlichkeitsstörungen. Wenn auch bei den meisten Menschen keine pathologische Persönlichkeitsstörung, sondern allenfalls eine „akzentuierte Persönlichkeitsstörung“, vorliegen wird, kann die tabellarische Übersicht der Identifikation problematischer und belastender Persönlichkeitsmerkmale dienen. Problematische und belastende Persönlichkeitsanteile bzw. – wenn vorliegend – Persönlichkeitsstörungen können dann in einer naturgemäß längeren Therapie bearbeitet und in eine belastungsmindernde Richtung modifiziert werden.
| Paranoide
Persönlichkeitsstörung |
Der Begriff paranoid (= wahnhaft) ist unpassend, da keine Nähe zur paranoiden Schizophrenie besteht. Ältere Begriffe wie „querulatorisch“ oder „fanatisch“ sind eine treffendere Beschreibung dieses Störungsbilds. |
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| Dissoziale (antisoziale)
Persönlichkeitsstörung |
Fehlendes Schuldbewusstsein oder Unfähigkeit, aus negativen Konsequenzen zu lernen |
| Emotional-instabile
Persönlichkeitsstörung |
Zentral für die auch als Borderline Persönlichkeitsstörung bezeichnete Störung die eine affektive Regulationsstörung und Störung der Impulskontrolle, wobei zwischen dem impulsivem und dem Borderline Type unterschieden wird.
Impulsiver Typ: Es müssen mindesten drei der folgenden Merkmale/Diagnosekriterien vorliegen:
BorderlineTyp: Es müssen mindesten drei der folgenden Merkmale/Diagnosekriterien vorliegen:
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| Zwanghafte (anankastische)
Persönlichkeitsstörung |
Inflexibilität, Pedanterie und Rigidität sind die Hauptkriterien für die Störung – die Betroffenen zeigen außerdem hohen Perfektionismus und Gewissenhaftigkeit. Dadurch ist die Erfüllung beruflicher und sozialer Aufgaben oft erheblich erschwert.
Die Betroffenen leiden erheblich unter dem Konflikt, einerseits nach Perfektion und einem Leben nach strengen Normen zu streben, andererseits dieses fast nie zu erreichen.
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| Ängstlich-vermeidende
Persönlichkeitsstörung |
Symptome dieser Störung sind Gefühle der Unsicherheit, Angst vor Zurückweisung, vor Ablehnung und vor negativer Beurteilung sowie Schüchternheit, Anspannung und Vermeidung von sozialen Kontakten. Die Betroffenen fühlen sich schnell kritisiert, was zu großen Problem im beruflichen und sozialen Umfeld führt.
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|---|---|
| Abhängig-dependente
Persönlichkeitsstörung |
Diese ist gekennzeichnet durch unselbständige Lebensführung, mangelnde Übernahme von Selbstverantwortung, Gefühl der ständigen Angewiesenheit auf Unterstützung sowie Angst vor Trennung und Alleinsein kennzeichnen weiterhin die Störung.
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| Narzisstische
Persönlichkeitsstörung |
Die narzisstische Persönlichkeitsstörung trägt die diagnostischen Hauptmerkmale Überheblichkeit und Kritikunfähigkeit. Betroffene zeigen ein überdauerndes Muster von innerem Erleben und Verhalten, das vom Bedürfnis nach Bewunderung, vom Mangel an Empathie, von Fantasien über grenzenlosen Erfolg, Macht und Schönheit und von einem Gefühl der eigenen Wichtigkeit gekennzeichnet ist. Dazu kommen Anspruchsdenken, Neidgefühle gegenüber anderen, arrogante Verhaltensweisen und ausbeuterische Beziehungen.
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| Kombinierte
Persönlichkeitsstörung |
Hier sind die diagnostischen Merkmale verschiedener Persönlichkeitsstörungen erfüllt, jedoch besteht kein vorherrschendes Symptombild, das eine spezifische Diagnose erlauben würde.
Verbreitet ist eine Kombination von Merkmalen der Borderline, der dissozialen und der histrionischen Persönlichkeitsstörung. |
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Ursachen von Persönlichkeitsstörungen
Die potenziellen Ursachen für Persönlichkeitsstörungen sind bis heute nur unzureichend geklärt und insbesondere existieren kaum Studien zu möglichen neurobiologischen/ genetischen Faktoren.
Es gibt Hinweise auf die Relevanz von psychologischen Einflüssen auf die Sozialisation. Danach werden Kindheitserfahrungen – vor allem in Form einer problematischen Eltern-Kind-Beziehung – als Risikofaktor für eine Störungsentwicklung der Persönlichkeit gesehen.
Weitere Risikofaktoren für eine Persönlichkeitsstörung repräsentieren belastende und traumatische Erfahrungen in der Kindheit. Danach existieren Hinweise, dass emotionale Vernachlässigung in der Kindheit und traumatische Erfahrungen, d.h. insbesondere physischer und sexueller Missbrauch, das Auftreten von dissozialer und Borderline-Persönlichkeitsstörung begünstigen.
Letztlich stellt eine mangelnde soziale Integration einen Risikofaktor dar. Kritische Frakturbrüche in der familiären Entwicklung, mangelnde sozial-gesellschaftliche Integration, Migration aber auch der rapide soziale und gesellschaftliche Wandel sind die wesentlichen Aspekte einer mangelnden oder unzureichenden sozialen Integration.
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Therapie von Persönlichkeitsstörungen
Das therapeutische Vorgehen ist komplex und schwierig, da sich eine Persönlichkeitsstörung in einem heterogenen Störungsbild manifestiert. Die nahhaltig positive Beeinflussung der als relativ stabil und überdauernd geltenden Persönlichkeitsmerkmale macht ihrer Natur nach häufig eine intensive und lange Behandlung erforderlich. Dadurch ist die effiziente Behandlung einer diagnostizierten Persönlichkeitsstörung keiner Kurzzeittherapie zugänglich. Da es – außer zur kurzfristigen Intervention bei Akutkrisen – kaum effiziente Behandlungen mit Psychopharmaka gibt, gilt die Psychotherapie als wichtigste und wirkungsvollste Behandlungsoption. Dabei haben sich sowohl psychoanalytisch orientierte als auch verhaltenstherapeutische Ansätze etabliert.
Die Therapie der Borderline-Persönlichkeitsstörung gilt als große Herausforderung für Therapeuten, da sich problematische Verhaltensweisen und Symptome des instabilen Affekts der Betroffenen auch innerhalb des therapeutischen Settings zeigen, was eine effiziente Behandlung zum Teil unterminieren kann.
Als wichtiger Grundsatz gilt, das nicht die Persönlichkeitsstörung als solche behandelt werden sollte, sondern:
- die daraus resultierenden Störungen in der zwischenmenschlichen Interaktion
- Störungen des Erlebens (oft instabil und negativistisch)
- Störungen der Selbstwahrnehmung und der Selbstregulation
- Störungen der Impulskontrolle.
Die unterschiedlichen Therapieverfahren haben folgende Gemeinsamkeiten:
- den multimodalen Ansatz
- eine eingehende (Differential)Diagnostik zu Beginn der Therapie, aus der sich die individuellen Behandlungsmodalitäten ableiten
- die Festlegung von Therapieschwerpunkten und des zeitlichen Rahmens der Therapie
- das Treffen von verbindlichen Vereinbarungen (wie bspw., dass bei Borderline-Patientinnen und Patienten ein wiederholtes Schneiden zum Therapieabbruch führt).
Trotz dieser Gemeinsamkeiten unterscheiden sich die einzelnen Therapieverfahren sowohl hinsichtlich des Konzepts als auch der Methodik in der Behandlung von Persönlichkeitsstörungen und es werden hier lediglich zwei Verfahren prägnant dargestellt.
Die übertragungsfokussierte Psychotherapie (Transference Focussed Therapy) nach Kernberg & Clarkin ist eine modifizierte psychoanalytische Methode, deren Schwerpunkt auf der Analyse von Übertragung und Gegenübertragung in der therapeutischen Beziehung liegt.
Sie eignet sich primär für die Behandlung von der Borderline-, der narzisstischen und der histrionischen Persönlichkeitsstörung. Ziel der übertragungsfokussierten Psychotherapie ist es, durch eine Identifikation und Interpretation der Übertragungsmuster, die sich im therapeutischen Prozess zwischen Patient und Therapeut zeigen, jene Bereiche der inneren Erlebens des Patienten in ihrer Struktur zu verändern, die zu wiederholten destruktiven Verhaltens- und Beziehungsmustern führen.
Die Dialektisch-behaviorale Therapie (Linehan, 1983) betrachtet die Borderline-Persönlichkeitsstörung vorrangig als Störung der Affektregulation und bezieht verhaltenstherapeutische Elemente in den Therapieansatz ein:
- Training sozialer Kompetenzen zur Verbesserung der zwischenmenschlichen Interaktion
- Achtsamkeitsbasierte meditative Techniken zur Fokussierung der Aufmerksamkeit auf das momentane innere Erleben
- Training emotionaler Kompetenzen zum Umgang mit Stress und zur Reduktion akuter Spannung sowie vor allem zur stabilisierenden Affekt- und Emotionsregulation.
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Zusammenfassung und Resümee
Persönlichkeitsstörungen sind relativ stabile, sozial unflexible und wenig angepasste Verhaltensweisen. Zur Abgrenzung lediglich belastender Persönlichkeitszüge von pathologischen Persönlichkeitsstörungen bedarf es einer gründlichen klinisch-psychologisch/psychiatrischen Diagnostik. Persönlichkeitsstörungen führen zu erheblichen Leistungsminderungen im privaten und beruflichen Bereich und zu einem starken subjektiven Leidensdruck für die Betroffenen.
Es besteht eine Vielzahl spezifischer Persönlichkeitsstörungen wie die prävalente dependente, die dissoziale und die emotional-instabile Persönlichkeitsstörung.
Als mögliche Ursachen von Persönlichkeitsstörungen kommen emotionale Vernachlässigung und traumatische Erfahrungen (physische Gewalt und sexueller Missbrauch) in der Kindheit in Betracht.
Als wirksame Therapien – insbesondere für die Borderline-Persönlichkeitsstörung – haben sich die und die übertragungsfokussierte Psychotherapie und die Dialektisch-behaviorale Therapie erwiesen.
Aussicht auf den Paradigmenwechsel in der ICD-11 – Dimensionale Klassifikation der Persönlichkeitsstörungen
Die Klassifikation von Persönlichkeitsstörungen als voneinander unterscheidbare Kategorien, die in diesem Beitrag vorgestellt wurden, wird in der kommenden ICD-11 ersetzt durch eine dimensionale Einordnung mit Schweregradabstufungen. Ob eine Persönlichkeitsstörung vorliegt oder nicht, wird über Beeinträchtigungen von selbstbezogenen und interpersonellen Persönlichkeitsfunktionen definiert.
Alle Persönlichkeitsstörungs-Diagnosen, mit Ausnahme der Borderline-Persönlichkeitsstörung werden aufgehoben, sodass es in der ICD-11 nur noch die Kategorie „Persönlichkeitsstörung“ (ICD-11 Code 6D10) gibt, die bei Vorliegen der Kriterien einer Borderline-PS durch einen sogenannten „Trait-Qualifier“ ergänzt werden kann.
Alle anderen Formen von PS werden durch spezifische Profile von fünf pathologischen Persönlichkeits-Traits charakterisiert. Die zentralste Veränderung aus Sicht der Kinder- und Jugendpsychiatrie besteht darin, dass die Altersgrenze für die Diagnose einer PS aufgehoben wurde, sodass die Störung und ihre Entwicklung nun vergleichbar zu anderen psychiatrischen Störungen in einer Perspektive über die Lebensspanne hinweg gesehen wird.
Quelle: Klaus Schmeck & und Marc Birkhölzer; Published Online:12 Aug 2020;